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I导读：从腹诊和方证辨证的角度解构经方，分享2则运用桂枝去桂加茯苓白术汤的医案。（编辑/千诚）
桂枝去桂加茯苓白术汤案例二则
作者/王孔波
宋本《伤寒论》第28：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满、微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
从古到今，这是一条颇有争议的条文，去桂、去芍、亦或二者都不应去，历代诸多伤寒名家各持己见。例如：陈修园认为应遵从原文，去桂；而胡希恕老师认为去桂当为去芍之误。
本人赞成原文的观点，附医案二则证明当出现条文所述症候群时，去桂是正确的。
原文中，仲师所述，为汗下误治伤津后，水气郁结，水遏阳郁的一组病理状态。在诸多症状中，心下满微痛、小便不利为其辨证着眼点。陈修园认为：表邪挟饮，当治其饮，饮去则表自解，方后服法中有“小便利则愈”，可为饮去表解的佐证。
案一：
女，42岁，主诉：颈部僵硬疼痛伴胃脘部胀满疼痛半年余，加重1周。
一般情况：病人体形偏瘦，面色不华，营养状态较差，精神状态尚可，自诉近半年来颈肩部僵硬疼痛，活动不利，晨僵明显，容易疲劳，胸闷心慌，胃脘部胀满、隐痛，与进食无关，容易打嗝，大便稀溏，小便偏少，略怕冷，少汗。舌质淡，苔薄白，脉浮缓。
查体：颈部肌肉僵硬，转动不利，无明显压痛点；腹部凹陷，腹力偏弱，胃脘部压痛，振水音明显。
方证分析：
大方向辨证，患者属脾虚失运，水饮内停。因水气郁结，致体表阳气不行，故出现一系列表证。
腹诊胃脘有明显振水音，为水停中脘之明证。水饮上逆，则恶心打嗝、胸闷心慌，水饮停于中焦，则胃脘胀闷疼痛，水饮下行，则大便溏薄；水饮困阻体表阳气，则少汗怕冷、项背僵直不舒。
治疗以健脾利水，调和营卫为原则。
予以桂枝去桂加茯苓白术汤7剂，处方：白芍15g，生姜15g，炙甘草10g，大枣15g，茯苓15g，白术15g。
次诊：服用前方后，颈部僵痛及胃脘不适等症状皆明显减轻，大便成形，小便量较服药前明显增加，其余诸症亦有不同程度减轻。再次腹诊：腹部凹陷，胃脘部轻微压痛，振水音已不明显。
前方不变，继予5剂，药后病人没有再复诊，料想已经痊愈。
案二：
女，72岁，主诉胃脘发凉、疼痛多年。
一般情况：体质瘦弱，精神状态良好，肌肉松弛，畏风少汗，即使夏天也不敢吹风，颈部常年僵硬酸痛，时有口干，但不敢喝水，饮水及进流质饮食都会导致胃脘胀满，常有疼痛，打嗝，不敢吃凉食，大便时干时稀，小便色清量少，手足不温，腿脚经常抽筋。双脉沉弱，舌质淡，苔薄白微腻。
腹诊：腹肌菲薄，腹力弱，心下痞硬压痛，但无抵抗力，振水音明显。
方证分析：
①颈项僵直、心下满微痛、小便不利——水饮内停，水气遏郁阳——桂枝去桂加茯苓白术汤证；
②胃脘停饮、不敢进食生冷、大便溏薄，舌质淡，脉沉弱——脾胃虚寒——理中汤证；
③口干、腿抽筋——脾虚失运，津液不足——芍药甘草汤证；
④严重恶风——*芪证(此药证胡老在讲课中多次强调)。
方予桂枝去桂加茯苓白术汤合理中汤加*芪，5剂。处方：白芍15g，干姜15g，大枣15g，炙甘草10g，茯苓15g，白术15g，*参15g，*芪30g。
次诊：诸证皆减轻，尤其胃脘部自觉变得温暖、舒服，脉诊、舌诊、腹诊同前，前方不变继予7剂。
病人前后服药大约3周，颈部僵硬疼痛及胃脘部症状基本消除，畏风怕冷感明显好转，腿脚抽筋消失。
后注：
案一病人来本院就诊前，曾于外院消化科、脊柱科等专科就诊，并做了相关检查，结论是：慢性浅表性胃炎、颈椎退行性改变等。服用专科用药，疗效均不明显。其原因就在于西医的这种治疗忽视了人体的有机整体性，割裂了症状之间内在的本质联系。
由此，我们不得不佩服古人的智慧和观察力，能够从一堆看似不相关的症状中，找到其内在联系并将其作为遣方用药的依据，取得临床疗效。由此，我们也更加可以确定，很多需要从整体上解决的问题，如果单纯去解决其中的任何一个方面可能都是徒劳的。而整体性的辨证治疗正是中医的优势所在。
图片来自《宋柏衫·直击临床讲金匮》
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本文为作者投稿。作者/王孔波，编辑/千诚，校对/炳程、马斯琪。
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